Skráningar í hópastarf

Nafn

Netfang

Símanúmer

Aldur

Bæjarfélag

Hópur

Á hvaða viku misstir þú barn

Hversu gamalt var barn þitt

Nafn foreldris/forráðamanns

ertu með barn/ungling á framfæri?

Já Nei

Missir varð

Hvenær misstir þú?

Hver var aldur þinn þegar þú misstir foreldri?

Hvenær missti barn ástvin?

Óskað er eftir því að sækja hópastarf

á höfuðborgarsvæðinu á Akureyri

Ég átta mig á og samþykki að ofangreindar uppl. verði notaðar af Sorgarmiðstöð í þeim tilgangi að raða þjónustuþegum í tiltekna stuðningshópa og veita betri þjónustu. Að stuðningshópastarfi loknu verður upplýsingunum fargað.

LÍFSGÆÐASETUR Í ST. JÓ

SUÐURGATA 41, 220 HAFNARFJÖRÐUR

sorgarmidstod@sorgarmidstod.is

Sími: 551 4141

Kennitala: 521118-0400
Reikningsnúmer: 0513-26-009753

Landlæknisembættið er verndari Sorgarmiðstöðvar