Skráningar í hópastarf

A problem was detected in the following Form. Submitting it could result in errors. Please contact the site administrator.

Nafn

Netfang

Símanúmer

Aldur

Bæjarfélag

Hópur

Á hvaða viku misstir þú barn

Hversu gamalt var barn þitt

Nafn foreldris/forráðamanns

ertu með barn/ungling á framfæri?

Já Nei

Missir varð

Hvenær misstir þú?

Hver var aldur þinn þegar þú misstir foreldri?

Hvenær missti barn ástvin?

Óskað er eftir því að sækja hópastarf

á höfuðborgarsvæðinu á Akureyri Rafrænt*

*ATH rafrænt stuðningshópastarf er einungis ætlað þeim sem búa á landsbyggðinni, erlendis eða að öðrum kosti geta ekki sótt hópastarf á höfuðborgarsvæðinu eða á Akureyri.

Ég átta mig á og samþykki að ofangreindar uppl. verði notaðar af Sorgarmiðstöð í þeim tilgangi að raða þjónustuþegum í tiltekna stuðningshópa og veita betri þjónustu. Að stuðningshópastarfi loknu verður upplýsingunum fargað.